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Formulario de solicitud de kit de prueba de VIH para el hogar

Apreciamos su compromiso con nuestra iniciativa de pruebas caseras del VIH.

 

Esta opción de prueba es accesible para personas mayores de 17 años, siempre que cumplan con los requisitos a continuación:

  • Vive en Miami-Dade​

  • Debes tener 17 años de edad o más.

  • NO haber dado positivo en la prueba del VIH en el pasado

  • NO haber realizado pruebas en los últimos dos (2) meses

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Para garantizar una comprensión integral del proceso de prueba en el hogar, lea la siguiente información:

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  1. Por favor complete el formulario de solicitud que se proporciona a continuación con la mayor precisión y envíelo. Esta información es crucial para una comunicación efectiva con usted.

  2. En un plazo de 24 a 48 horas, un asesor de pruebas se comunicará con usted para verificar los detalles proporcionados en el formulario. También estafaránRealice una evaluación de riesgos haciéndole preguntas estándar que normalmente se incluyen en las pruebas de detección del VIH de rutina. Se espera que esta llamada telefónica dure aproximadamente de 5 a 10 minutos.

  3. Al finalizar elevaluación, el asesor de pruebas discutirá con usted el método de entrega de un kit de prueba casera OraQuick.

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Opciones de entrega:

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  • Entrega en mano: en la mayoría de los casos, un asesor de pruebas entregará personalmente el kit de prueba en la puerta de su casa. Es importante que estés presente en casa para recibirlo. El paquete contendrá un kit de prueba para el hogar e información de contacto de su consejero, incluido su nombre completo, dirección de correo electrónico y número de teléfono del trabajo. Esta información se puede utilizar para informar los resultados de su prueba o abordar cualquier otra pregunta que pueda tener.

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  • Recoger: Si prefiere recoger personalmente su kit de prueba en el hogar, el consejero de pruebas lo contactará.Le informaré la ubicación del Centro de Bienestar y Salud Familiar y Pediátrica y estableceré una hora y hora de recogida. fecha.

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  • Por correo: en ciertos casos, el kit de prueba se puede enviar por correo a su dirección especificada. Tenga en cuenta que el kit puede tardar entre 3 y 5 días hábiles en llegar. Si se le envía el kit de prueba por correo, su consejero le proporcionará su información de contacto por correo electrónico.

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Instrucciones:

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El embalaje de OraQuick contiene las instrucciones de prueba. Es importante seguir cuidadosamente las instrucciones proporcionadas. La prueba debe realizarse inmediatamente después de recibirla y los resultados deben informarse a su consejero sin demora.

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Si está preparado para comenzar, complete el formulario a continuación y envíe su solicitud.

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Gratis en la oficina prueba rápida de VIH está disponible en el Centro de Enriquecimiento Familiar y Infantil los lunes, miércoles, jueves y viernes. Viernes de 9:00 am - 4:00 pm, Martes 10:30 am - 6:00 pm y Sábado 8:00 am - 12:00 pm.

Prueba casera gratuita de VIH disponible ahora en el condado de Miami-Dade

Get Your Free HIV Home Test Kit

Términos y condiciones Condiciones

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  • Nunca antes había recibido un resultado positivo en la prueba del VIH. Deseo someterme a la prueba del VIH utilizando un kit casero de prueba rápida de anticuerpos sin costo que se entregará en la puerta de mi casa.

  • Doy mi consentimiento para una conversación telefónica inicial con un asesor de pruebas de VIH para analizar mis riesgos potenciales, proporcionar información demográfica y coordinar la entrega del kit de prueba.

  • Una vez que reciba el kit de prueba en casa, seguiré cuidadosamente las instrucciones proporcionadas para realizar la prueba con precisión. Si necesito ayuda durante el proceso de prueba, me comunicaré con mi consejero de pruebas utilizando el número de teléfono proporcionado.

  • Después de realizar la prueba de VIH y obtener los resultados, informaré de inmediato a mi asesor de pruebas sobre los resultados.  Si llamo al correo de voz de mi consejero, dejaré mi nombre y número de teléfono para que me devuelvan la llamada.

  • Acepto informar honestamente los resultados de mis pruebas.

  • Si han pasado más de dos (2) días desde la entrega de mi paquete, mi consejero se comunicará conmigo para hacer un seguimiento.  Entiendo que toda la información compartida durante la conversación telefónica es confidencial a menos que la ley exija su divulgación.

  • Si el resultado de la prueba es reactivo (es decir, positivo), se requerirán más pruebas de confirmación, que se realizarán en persona en un centro pediátrico y de salud cercano. Ubicación del Centro de Salud y Bienestar Familiar (“PFHWC”).  En ese momento, el PFHWC recopilará información adicional y formularios de consentimiento.

  • Entiendo que si el resultado de mi prueba es reactivo, mi Departamento de Salud local se comunicará conmigo para analizar mi conexión con la atención médica del VIH, así como sobre cualquier pareja sexual o con la que comparta agujas.  También se me ofrecerán servicios de socio voluntario.

  • Entiendo que tengo derecho a retirar mi participación del proceso de prueba en cualquier momento y comunicaré esta decisión a mi consejero de pruebas por teléfono o correo electrónico.

  • Doy mi permiso para que PFHWC se comunique conmigo con respecto a cualquier referencia apropiada y elegible.

  • He revisado cuidadosamente elDerechos y responsabilidades del cliente.


Consentimiento y Aceptación:
 

​El Centro de Bienestar y Salud Familiar y Pediátrica ("PFHWC") respeta su privacidad y no utilizará ni divulgará su información médica protegida ("PHI") sin su permiso, a menos que lo permita o requiera hacerlo ley.  

 

Consentimiento para el uso y divulgación de registros confidenciales

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  • Por la presente autorizo al PFHWC a usar o divulgar mi información y registros de asesoramiento y pruebas de VIH por los siguientes motivos:

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  • coordinación de mis derivaciones a otros servicios;

  • vinculación y coordinación de la atención médica;

  • coordinación de notificación de socios con el Departamento de Salud;

  • gestionar operaciones de atención sanitaria; o

  • formación (sin revelar mi información de identificación personal).

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  • Entiendo que mis registros de asesoramiento y pruebas de VIH pueden estar relacionados con condiciones de salud sensibles, incluidos, entre otros, registros que pueden indicar la presencia de una enfermedad transmisible o no transmisible, y pruebas o registros de VIH/SIDA o de transmisión sexual. enfermedades.

  • Entiendo que si me niego a dar mi consentimiento para el uso y/o divulgación de mis registros confidenciales, las leyes estatales y/o federales aún pueden exigir la divulgación sin mi permiso en circunstancias especiales.   (VerEstadísticas de Florida. § 384.25).

  • Reconozco que he revisado y entiendo el Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA que contiene una lista de circunstancias especiales en las que la ley federal permite o exige la divulgación de mi PHI sin mi permiso.

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Consentimiento y Aceptación:

Your request has been submitted successfully. Within a period of 24 to 48 hours, a testing counselor will contact you.

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