top of page
form page cover image.png

Fòm Demann pou Twous Tès VIH Lakay

Nou apresye angajman w ak inisyativ tès VIH lakay nou an. 

 

Opsyon tès sa a aksesib pou moun ki gen laj 17 an oswa plis, depi yo ranpli kondisyon ki anba yo:

  • Viv nan Miami-Dade​

  • Ou dwe gen 17 an oswa plis

  • PA te teste pozitif pou VIH nan tan lontan

  • PA te teste nan de (2) dènye mwa yo

​

​

Pou asire yon konpreyansyon konplè sou pwosesis tès lakay ou, tanpri li enfòmasyon sa yo:

​

  1. Tanpri ranpli fòm demann yo bay pi ba a ak anpil presizyon epi soumèt li. Enfòmasyon sa a enpòtan anpil pou kominikasyon efikas avèk ou.

  2. Nan yon peryòd 24 a 48 èdtan, yon konseye tès pral kontakte w pou verifye detay yo bay nan fòm lan. Yo pral tou konfè yon evalyasyon risk lè w poze w kesyon estanda ki anjeneral enkli nan tès depistaj VIH woutin. Yo atann pou apèl sa a dire apeprè 5 a 10 minit.

  3. Lè yo fini nanevalyasyon, konseye tès la pral diskite sou metòd livrezon pou yon twous tès lakay OraQuick avèk ou.

​

Opsyon livrezon:

​

  • Livrezon nan men: Nan pifò ka, yon konseye tès yo ap livre twous tès la pèsonèlman devan papòt ou. Li enpòtan pou ou prezan lakay ou pou resevwa li. Pake a ap genyen yon twous tès lakay ak enfòmasyon pou kontakte konseye w la, ki gen ladan non konplè li, adrès imel ak nimewo telefòn travay li. Enfòmasyon sa yo ka itilize pou rapòte rezilta tès ou yo oswa pou adrese nenpòt lòt kesyon ou ka genyen. 

​

  • Ranmase: Si w prefere pran twous tès lakay ou pèsonèlman, konseye tès la wm ap fè w konnen ki kote Sant Sante ak Byennèt Pedyat ak Fanmi an epi fikse yon lè pou w vin chèche a & dat. 

​

  • Pa Lapòs: Nan sèten ka, yo ka voye twous tès la nan adrès ou espesifye. Tanpri sonje ke li ka pran jiska 3 a 5 jou ouvrab pou twous la rive. Si yo voye twous tès la ba ou pa lapòs, konseye w la ap bay enfòmasyon kontak yo pa imel.

​

Enstriksyon:

​

Anbalaj OraQuick la gen enstriksyon tès yo. Li enpòtan pou swiv ak anpil atansyon enstriksyon yo bay yo. Tès la ta dwe fèt san pèdi tan apre li resevwa l, epi rezilta yo ta dwe rapòte bay konseye w la san pèdi tan.

​

Si w pare pou kòmanse, tanpri ranpli fòm ki anba a epi soumèt demann ou an.

​

Gratis nan biwo a tès rapid VIH disponib nan Sant pou Anrichisman Fanmi ak Timoun Lendi, Mèkredi, Jedi & Vandredi soti 9:00 am - 4:00 pm, Madi 10:30 am - 6:00 pm ak Samdi 8:00 am - 12:00 pm.

Tès VIH lakay gratis disponib kounye a nan Miami-Dade County

Get Your Free HIV Home Test Kit

Regleman & Kondisyon

​

  • Mwen pa janm resevwa yon rezilta tès VIH pozitif anvan. Mwen vle fè tès VIH lè m sèvi ak yon twous tès rapid antikò gratis ki pral delivre devan pòt mwen. 

  • Mwen dakò pou yon premye konvèsasyon telefòn ak yon konseye tès VIH pou diskite sou risk potansyèl mwen, bay enfòmasyon demografik, epi kowòdone livrezon tès la.

  • Yon fwa mwen resevwa twous tès lakay mwen an, mwen pral ak anpil atansyon swiv enstriksyon yo bay yo pou fè tès la avèk presizyon. Si mwen bezwen nenpòt asistans pandan pwosesis tès la, mwen pral kontakte konseye tès mwen an lè l sèvi avèk nimewo telefòn yo bay la.

  • Apre mwen fin fè tès VIH la epi mwen jwenn rezilta yo, mwen pral enfòme konseye tès mwen an sou rezilta yo san pèdi tan.  Si mwen kontakte mesaj vwa konseye mwen an, m ap kite non mwen ak nimewo telefòn mwen pou yon apèl.

  • Mwen dakò onètman rapòte rezilta tès mwen an.

  • Si plis pase de (2) jou te pase depi livrezon pakè mwen an, konseye mwen an ap kontakte mwen pou yon swivi.  Mwen konprann ke tout enfòmasyon yo pataje pandan konvèsasyon telefòn la konfidansyèl sof si lalwa egzije divilgasyon an.

  • Si rezilta tès la reyaktif (sa vle di, pozitif), yo pral mande plis tès konfimasyon, ki pral fèt an pèsòn nan yon Pedyat & Kote Sant Sante ak Byennèt Fanmi (“PFHWC”).  Lè sa a, PFHWC a pral kolekte plis enfòmasyon ak fòm konsantman.

  • Mwen konprann ke si rezilta tès mwen an reyaktif, Depatman Sante lokal mwen an ap kontakte m pou diskite sou koneksyon mwen ak swen medikal VIH ansanm ak nenpòt patnè seksyèl oswa pataje zegwi.  Sèvis patnè volontè yo pral ofri m tou.

  • Mwen konprann mwen gen dwa pou m retire patisipasyon mwen nan pwosesis tès la nenpòt ki lè, epi mwen pral kominike desizyon sa a bay Konseye Tès mwen an nan telefòn oswa nan imèl.

  • Mwen bay pèmisyon mwen pou PFHWC kontakte mwen konsènan nenpòt referans ki apwopriye ak ki kalifye.

  • Mwen te ak anpil atansyon revize laDwa ak Responsablite Kliyan yo.


Konsantman ak Aksepte:
 

​Sant Sante ak Byennèt Pedyat ak Fanmi (“PFHWC”) respekte enfòmasyon prive w epi li pap itilize oswa divilge enfòmasyon ki pwoteje sou sante w (“PHI”) san pèmisyon w, sof si li otorize oswa oblije fè sa. lalwa.  

 

Konsantman pou Itilize ak Divilgasyon Dosye Konfidansyèl yo

​

  • Mwen otorize PFHWC pou itilize oswa divilge enfòmasyon ak dosye sou tès VIH ak konsèy mwen an pou rezon sa yo: 

​

  • kowòdinasyon referans mwen bay lòt sèvis;

  • lyen ak kowòdinasyon swen medikal;

  • kowòdinasyon notifikasyon patnè ak Depatman Lasante;

  • jere operasyon swen sante; oswa

  • fòmasyon (san yo pa divilge enfòmasyon pèsonèl mwen idantifye).

​

  • Mwen konprann ke dosye tès VIH mwen ak konsèy mwen yo ka gen rapò ak kondisyon sante sansib sa yo, ki gen ladan, men pa limite a dosye ki ka endike prezans yon maladi kontajye oswa ki pa kontajye, ak tès pou oswa dosye sou VIH/SIDA oswa ki transmèt seksyèlman. maladi.

  • Mwen konprann ke si mwen refize bay konsantman pou itilize ak/oswa divilgasyon dosye konfidansyèl mwen yo, lwa Leta ak/oswa Federal ka toujou egzije divilgasyon san pèmisyon mwen nan sikonstans espesyal.   (GadeFla. Stat. § 384.25).

  • Mwen rekonèt mwen te revize epi konprann Avi HIPAA sou Pratik Konfidansyalite ki gen yon lis sikonstans espesyal lè lwa federal pèmèt oswa mande pou divilgasyon PHI mwen san pèmisyon mwen.

​​

Konsantman ak Aksepte:

Your request has been submitted successfully. Within a period of 24 to 48 hours, a testing counselor will contact you.

bottom of page